Dziękujemy, że jesteś zainteresowany(a), aby zostać dawcą mikrobioty jelitowej, to bardzo szlachetne z Twojej strony. Pierwszy etap to wypełnienie poniższej ankiety – kwestionariusza zdrowia. Zajmie Ci to kilka – kilkanaście minut. Najważniejsze to skrupulatność i szczerość. Pamiętaj, że zatajenie czegokolwiek lub zlekceważenie jakichś pytań może być szkodliwe dla biorcy. Myślmy wspólnie o chorym człowieku, który czeka na materiał od Ciebie. Wierzymy, że damy radę.


Szanowna Dawczyni, Szanowny Dawco,

prosimy o skrupulatne udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. Wszystkie dane będą w pełni zanonimizowane, nikt postronny nie będzie miał dostępu do wytworzonej dokumentacji. Proszę pamiętać, że bardzo ważna, przy wypełnianiu ankiety, jest szczerość i skrupulatność. Zatajenie informacji zdrowotnych lub pobieżne wypełnienie ankiety może stanowić ryzyko dla biorcy. Walczymy o zdrowie pacjentów potrzebujących dobrego, w pełni bezpiecznego materiału. Zadbajmy o to wspólnie.

 

Prosimy wpisać podstawowe dane poniżej. Wiemy, że w dobie dzisiejszego dostępu do informacji niechętnie podajemy swoje dane gdziekolwiek. Tutaj jednak robisz to w bardzo chlubnym celu, a my potrzebujemy tego tylko i wyłącznie, aby się z Tobą skontaktować i ocenić możliwości oddawania przez Ciebie materiału. Nikt inny niż pracownik Human Biome Institute nie zobaczy Twoich danych. Gwarantujemy.

Po wpisaniu danych i otrzymasz do wypełnienia pytania w ankiecie. Jeszcze raz dziękujemy w imieniu pacjentów, których chcesz uratować.


To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
To pole jest wypełnione nieprawidłowo
To pole jest wypełnione prawidłowo
To pole jest wypełnione nieprawidłowo

To pole jest wypełnione prawidłowo
Wiek
Płeć
PESEL

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole. Wzór: 00-000

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wybrane prawidłowo
Musisz wybrać województwo

To pole jest zaznaczone prawidłowo
Musisz zaznaczyć to pole

Więcej o tym jak przetwarzamy Pana/Pani dane osobowe można znaleźć w Klauzuli informacyjnej.
Ma Pan/Pani prawo cofnąć wyrażoną przez siebie zgodę na przetwarzanie danych osobowych w każdym momencie. Zgoda może zostać cofnięta tutaj. Skutkiem cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych będzie usunięcie Pana/Pani danych osobowych z bazy danych osób, które poddały się ocenie możliwości oddania ich materiału w postaci mikrobioty jelitowej. Jednocześnie informujemy, że cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej cofnięciem.


Pozostałe pola pojawiają się po wypełnieniu danych personalnych


kg
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz wprowadzić liczbę

cm
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz wprowadzić liczbę

Musisz uzupełnić wagę i wzrost

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole



To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole


To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole


To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole





To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole


To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole


To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole


To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole




To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole





To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole
To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole

To pole jest wypełnione prawidłowo
Musisz uzupełnić to pole




To pole jest zaznaczone prawidłowo
Musisz zaznaczyć to pole

To pole jest zaznaczone prawidłowo
Musisz zaznaczyć to pole

To pole jest zaznaczone prawidłowo
Musisz zaznaczyć to pole


Skontaktuj się z nami